PROPOSTA POLIZZA RESPONSABILITA' CIVILE E DIFESA LEGALE PER IL MEDICO E PER IL PERSONALE SANITARIO
Contraente Indirizzo Cap Cittā Pv Tel. Ab. Fax Cod. Fis. EMAIL Data di nascita Luogo Pv Studio ind. Cap Cittā Pv Tel. Studio Fax Ospedale Reparto Tel. Ospedale Fax Altre assicurazioni: Compagnia Num. Massimale Effetto Scadenza Se cessate indicarne il motivo L'assicurando ha ricevuto richieste di risarcimento SI NO Se si quando e indicarne il motivo L'assicurando ha ricevuto avvisi di garanzia SI NO Se si quando e indicarne il motivo L'assicurando ha ricevuto disdette di polizze di responsabilitā civile SI NO Se si quando e indicarne il motivo L'assicurando a conoscenza di fatti, situazioni o circostanze che possono dar luogo a richieste di risarcimento per i danni che formeranno oggetto del contratto SI NO In caso affermativo riportare informazioni dettagliate L'Assicurando č incorso in provvedimenti disciplinari da parte dell'Ordine SI NO Laurea conseguita nel Nr. iscrizione all'albo di Iscritto all'associazione SCEGLI L'ASSOCIAZIONE SCIENTIFICA ACOI-SIC SIARTI CHIRURGIA LOMBARDA SICADS AGGEI SIP SIED AGOI-SIGO se altra associazione indicare qui Nr. iscrizione Iscritto all'associaz. sindacale SCEGLI L'ASSOCIAZIONE SINDACALE AAROI SEDI CIMO ANAAO ASSOMED SNAMI CUMI se altra associazione indicare qui Nr. iscrizione Specializzato in Forma prescelta OSPEDALIERO CON ATTIVITA' INTRAMURARIA SOLO ATTIVITA' OSPEDALIERA Compagnia Delegataria Estensioni richieste NESSUNA ATTIVITA' DI PRIMARIO Difesa legale SI NO + 70 EURO sul premio annuo (se non giā compreso nella tariffa) Massimale annuo ILLIMITATO Massimale per sinistro 26.000,00 EURO Massimale richiesto 500.000 EURO 1.000.000 EURO ATTENZIONE IL MASSIMALE INDICATO E' IN EURO Effetto Scadenza Durata anni 1 UNO con tacito rinnovo Premio Annuo Finito in EURO Modalitā di pagamento prescelta: (Il pagamento potrā essere effettuato solo dopo conferma scritta da parte dei nostri uffici dell'emissione della polizza). Bonifico Vaglia Assegno Contanti Carta SI Carta VISA Come effettuare il versamento clicca qui Note e richieste particolari:
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Num. Massimale Effetto Scadenza
Se cessate indicarne il motivo
Se si quando e indicarne il motivo
L'assicurando ha ricevuto disdette di polizze di responsabilitā civile SI NO
In caso affermativo riportare informazioni dettagliate
L'Assicurando č incorso in provvedimenti disciplinari da parte dell'Ordine SI NO
se altra associazione indicare qui Nr. iscrizione
Specializzato in
Forma prescelta OSPEDALIERO CON ATTIVITA' INTRAMURARIA SOLO ATTIVITA' OSPEDALIERA
Compagnia Delegataria
Estensioni richieste NESSUNA ATTIVITA' DI PRIMARIO
Difesa legale SI NO + 70 EURO sul premio annuo (se non giā compreso nella tariffa)
Massimale annuo ILLIMITATO Massimale per sinistro 26.000,00 EURO
Massimale richiesto 500.000 EURO 1.000.000 EURO ATTENZIONE IL MASSIMALE INDICATO E' IN EURO
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