MODELLO DA STAMPARE RISERVATO A CHI VOLESSE RICHIEDERCI
UN PROGETTO,L'EMISSIONE, LA SOSTITUZIONE DI UNA POLIZZA AUTO
Per poter elaborare un progetto personalizzato per emettere la polizza o per sostituire la Vostra polizza già sottoscritta con noi ci occorrono alcuni dati che potrete inviarci a mezzo:

Polizza nuova Cliente Sostituzione in corso Cliente nuovo Auto sostituita / Targa Interlocutore Tel Fax Contraente / o Intestatario al PRA Cap - Città - Pv Professione VINCOLO LEASING  SCADENZA Nome Società Sede legale Autovettura CV Targa Autocarro QLI  Classe di merito  Moto CC  Data immatricolazione  Marca Modello Valore Frazionamento Massimali RC Dispositivi Alimentazione Annuale Semestrale     1 milione  1,5 milioni 2,5 milioni     5 milioni ABS Air Bag pass. Cond < 26 anni Km./anno ______ Antifurto Box Gancio Traino ____________ Benzina Diesel Effetto Scadenza Copertura Decorrenza. Ore Garanzie Documentazione da allegare R.C. Libretto Incendio e Furto Foglio complementare Garanzie speciali Fattura di acquisto Infortuni forma ___ Patente Kasko forma _____ Attestato di rischio Assistenza stradale _______________________________ Difesa legale _______________________________ Data / ora ritiro contrassegno   FIRMA

DATI INDISPENSABILI SOLO PER  L'EMISSIONE DEL CONTRATTO

Contraente______________________________________________________________________

Indirizzo________________________________________________________________________

Cap _______Città __________________________________________ Pv _____

Tel. Abitazione. ____/________________ Fax ____/_______________________

Cod. Fiscale. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Data di nascita ___/__/____Luogo di nascita ______________________ Pv____

Studio indirizzo_____________________________________________________________

Cap _________ Città__________________________________ Pv ______

Tel. Studio ____/_____________________ Fax _____/___________________

Modalità di pagamento prescelta:
(Il pagamento potrà essere effettuato solo dopo conferma scritta da parte dei nostri uffici dell'emissione della polizza).

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