Spettabile
ASABROKER STEFFANO
Viale di Porta Vercellina 20
20123 Milano MI

Denuncia dati per regolazione premio polizza

Compagnia _______________________________

Polizza Ramo _________________________ Scadenza del ____/____/______

La sottoscritta Contraente della polizza n. __________________________
con la presente ai fini della regolazione dei premi prevista dalle condizioni di polizza comunica gli elementi di rischio variabili in base ai quali è stato determinato il premio.

Retribuzioni periodo dal |__|__|____| al |__|__|____|

Personale occupato: ______

Retribuzioni lorde dipendenti soggetti INAIL _____________________

Retribuzioni lorde Dirigenti ___________________

Fatturato periodo dal |__|__|____| al |__|__|____|

Fatturato totale ______________________

di cui fatturato USA - CANADA-MESSICO _____________________

Il sottoscritto conferma che la presente denuncia è stata redatta in conformità alle risultanze dei libri e registri obbligatori, prescritti e tenuti secondo le leggi e i regolamenti vigenti, e che tutti gli elementi forniti rispondono all'effettivo stato del rischio. E si impegna espressamente ad effettuare l'immediato pagamento dell'eventuale somma di conguaglio del premio a norma delle Condizioni Generali e Particolari di Assicurazione

Il Contraente

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Timbro e firma

____________________ li_____________________