Contraente  Indirizzo    Cap                     Città                    Pv  Tel. Ab. Fax   Cod. Fis. EMAIL Data di nascita   Luogo  Pv

Studio ind. Cap   Città Pv Tel. Studio      Fax

Ospedale Reparto Tel. Ospedale Fax

Altre assicurazioni: Compagnia Num. Massimale Effetto Scadenza Se cessate indicarne il motivo

L'assicurando ha ricevuto richieste di risarcimento SI   NO Se si quando e indicarne il motivo

L'assicurando ha ricevuto avvisi di garanzia SI   NO Se si quando e indicarne il motivo L'assicurando ha ricevuto disdette di polizze di responsabilità civile SI   NO Se si quando e indicarne il motivo

L'assicurando a conoscenza di fatti, situazioni o circostanze che possono dar luogo a richieste di risarcimento per i danni che formeranno oggetto del contratto SI NO In caso affermativo riportare informazioni dettagliate L'Assicurando è incorso in provvedimenti disciplinari da parte dell'Ordine SI   NO

Laurea conseguita nel    Nr. iscrizione all'albo di

Iscritto all'associazione      SCEGLI L'ASSOCIAZIONE SCIENTIFICA ASSOCIAZIONE MEDICI LEGNANO CRAL AO TREVIGLIO-CARAVAGGIO OMCEO BOLOGNA OMCEO ASTI ACOI-SIC SIARTI CHIRURGIA LOMBARDA SICADS AGGEI SIP SIED AGOI-SIGO DAY SURGERY ITALIA se altra associazione indicare qui Nr. iscrizione

Specializzato in 

Forma prescelta  OSPEDALIERO CON ATTIVITA' INTRAMURARIA MEDICINA DI BASE OSPEDALIERO CON ATTIVITA' LIBERO PROFESSIONALE ESTERNA SOLO ATTIVITA' OSPEDALIERA LIBERO PROFESSIONISTA SPECIALIZZANDO

Compagnia Delegataria

Estensioni richieste NESSUNA MEDICINA LEGALE CONDUZIONE STUDIO DANNI ESTETICI IMPLANTOLOGIA ATTIVITA' DI PRIMARIO

Difesa legale SI   NO + 120 EURO sul premio annuo (se non già compreso nella tariffa)

Massimale annuo ILLIMITATO - Massimale per sinistro penale 30.000,00 EURO - Massimale per sinistro civile 26.000,00 EURO

Massimale richiesto  250.000 EURO 500.000 EURO 750.000 EURO 1.000.000 EURO 1.500.000 EURO 2.000.000 EURO 2.500.000 EURO 4.000.000 euro ATTENZIONE IL MASSIMALE INDICATO E' IN EURO

Effetto Scadenza Durata anni 1 UNO con tacito rinnovo

Premio Annuo Finito in EURO  

Modalità di pagamento prescelta:

(Il pagamento potrà essere effettuato solo dopo conferma scritta da parte dei nostri uffici dell'emissione della polizza).

Bonifico Carta SI  Carta VISA

Come effettuare il versamento clicca qui

Note e richieste particolari: